痛ましい事故や不祥事の報道は後を絶ちません。そして多くの場合、その背景には「判断の歪み」が存在します。現場の焦り、慣れ、過信、同調圧力、納期優先、あるいは「今回だけは大丈夫だろう」という例外処理。事故は突然発生するのではなく、原則から逸脱した小さな判断の積み重ねによって起きます。事故防止のためには、設備やマニュアルだけでなく、「判断をどう統治するか」が重要です。本稿では、その中でも極めて本質的でありながら軽視されがちな二つの行為――「相談」と「記録」に焦点を当てます。特に、“例外的な判断を行う際には、必ず相談し、理由を記録する”という構造は、組織における最後の安全装置となります。
原則から逸脱するとき、事故は始まる
多くの事故調査報告書には、共通する構造があります。
それは、
- 推奨手順を省略した
- 通常と異なる運用をした
- 確認を飛ばした
- 単独判断をした
- 「今回は大丈夫」と考えた
という、“例外的判断”の存在です。
もちろん、現実の業務では、常に教科書通りに進むわけではありません。現場には時間制約もあり、顧客対応もあり、人員不足もあります。だからこそ、一定の裁量や柔軟性は必要です。
しかし問題は、その例外判断が、
- 誰にも共有されず
- なぜそうしたのかも残らず
- 責任の所在も曖昧なまま
実行されることです。
ここに、組織事故の構造的危険があります。
「Comply or Explain」という考え方
組織統治には、古くから重要な原則があります。
Comply or Explain
つまり、
- 原則に従う（Comply）
- 従わないなら説明する（Explain）
という考え方です。
これは単なる形式論ではありません。
本質は、
「例外的判断には、説明責任が伴う」
という統治思想にあります。
推奨される手順と異なる選択をするのであれば、
- なぜその判断をするのか
- どのリスクを認識しているのか
- なぜそのリスクを引き受けるのか
- 誰がその責任を負うのか
を、組織として明確化しなければなりません。
最も重要なのは「なぜ」の記録
記録というと、多くの組織は「事実」を残そうとします。
しかし、本当に重要なのは「なぜ」です。
例えば、
- なぜ確認を省略したのか
- なぜ例外対応を選択したのか
- なぜ通常ルールを外れたのか
- なぜそのリスクは許容可能と判断したのか
です。
結果だけでは、判断の質は検証できません。
事故や損害が発生した後に問われるのは、
「その時、何を認識し、どう考え、なぜその選択をしたのか」
だからです。
これは単なる防御資料ではありません。
組織が“判断の品質”を学習するためのデータでもあります。
「事前記録」がブレーキになる
特に重要なのは、判断後だけでなく、「判断前」にも記録することです。
多くの組織は、問題発生後にだけ報告書を書かせます。しかし、それでは遅い。
本当に事故を減らすのは、
「例外判断をする前に、一度立ち止まらせる構造」
です。
例えば、
- なぜ例外対応が必要なのか
- 原則通りでは本当に対応できないのか
- 誰に相談したのか
- リスクは何か
- 誰が責任を負うのか
を書かせるだけでも、人は思考を始めます。
すると、
- 「やはり原則に戻した方がいいのではないか」
- 「このリスクは高すぎる」
- 「自分だけで決めるべきではない」
- 「上長確認を取ろう」
という再考が起きる。
つまり記録は、単なる証拠保存ではなく、“判断にブレーキをかける装置”なのです。
「誰が責任を負うのか」を可視化する
組織事故では、責任の所在が曖昧なまま判断が進むことが少なくありません。
- 現場は「上が急げと言った」
- 管理職は「現場判断だと思った」
- 経営は「報告を受けていない」
こうして責任が霧散します。
だからこそ、例外判断には、
- 誰が承認したのか
- 誰が最終責任者なのか
- どの範囲まで許容したのか
を記録しなければなりません。
これは“犯人探し”のためではありません。
責任の所在を明確化することで、判断の質を上げるためです。
人は、
「自分の名前で残る」
となった瞬間、判断精度が変わります。
これは心理論ではなく、統治構造の問題です。
多くの事故は「悪意」ではなく「流れ」で起きる
実務上、多くの事故は、明確な悪意によって起きるわけではありません。
むしろ多いのは、
- 急いでいた
- 忙しかった
- いつもそうしていた
- 周囲も止めなかった
- 深く考えなかった
という、“流れ”です。
だからこそ、
- 相談させる
- 記録させる
- 理由を書かせる
- 承認を可視化する
という構造が重要になります。
人間は揺れます。
だから必要なのは、「揺れない人」を探すことではなく、
「判断が歪みにくい構造」
をつくることです。
実装すべき最低限のルール
事故予防の観点から、最低限必要なのは次のルールです。
① 例外判断時の上長相談義務
原則と異なる判断をする場合は、必ず相談する。
「自己判断のみ」を禁止する。
② 判断理由の事前記録
実施前に、
- なぜ例外対応が必要か
- どのリスクを認識しているか
- なぜ許容可能と考えたか
を簡潔でも良いので残す。
③ 判断後レビュー
結果として、
- 判断は妥当だったか
- 想定外は何だったか
- 原則改訂の必要はあるか
を振り返る。
④ 責任所在の明確化
誰が、
- 提案したのか
- 承認したのか
- 最終責任を負うのか
を曖昧にしない。
結論
事故をゼロにすることはできません。
しかし、
- 判断を可視化し
- 例外を説明可能にし
- 責任を曖昧にせず
- 原則逸脱にブレーキをかける
ことによって、多くの事故は防ぐことができます。
組織に必要なのは、
「正しい人」を信じることではなく、
「正しい判断が選ばれやすい構造」を設計すること
です。
「相談」と「記録」は、そのための極めてシンプルで、極めて強力な統治装置なのです。
投稿者
- ケンズプロは、ハラスメント等心理社会的リスクを管理し、健康的な心理社会的職場環境を実現するための組織ガバナンス設計・実装支援ファームです。